As despesas assistenciais das operadoras brasileiras devem atingir R$ 383,5 bilhões em 2030, crescimento de 157% sobre 2017 (IESS, 2023). A pressão sobre a margem, porém, não decorre apenas do volume crescente de utilização. Decorre de um descompasso estrutural entre o modelo de financiamento do setor, construído sobre a precificação do procedimento isolado, e o perfil de custo que três forças estruturais estão produzindo: envelhecimento populacional acelerado, incorporação tecnológica sem precificação de jornada e explosão da incidência oncológica.
Cada um desses vetores, em separado, representaria um desafio de gestão gerenciável. Em combinação, produzem um intervalo crescente entre o custo contratado e o custo real da jornada clínica que os instrumentos convencionais do setor não foram projetados para mapear. Esta análise examina a dinâmica de cada vetor, documenta seus efeitos sobre a estrutura de custos do setor e projeta três cenários para as despesas assistenciais até 2030.
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O imperativo demográfico no custo assistencial brasileiro
Em 2030, 18,6% dos brasileiros terão 60 anos ou mais, ante 8,2% em 2000 (IBGE, 2024). A transição demográfica brasileira ocorre em velocidade superior à da maioria dos países da OCDE: enquanto países europeus levaram mais de um século para dobrar a proporção de idosos, o Brasil fará esse movimento em menos de 25 anos. Para o sistema de saúde suplementar, essa compressão de tempo tem uma implicação direta: a carteira de beneficiários envelhece mais rápido do que os contratos e modelos de precificação foram calibrados para absorver.
A implicação financeira direta não é apenas volume crescente de utilização. É um perfil de morbidade qualitativamente distinto. Pacientes acima de 60 anos apresentam, em média, três a cinco condições crônicas simultâneas: hipertensão arterial, diabetes tipo 2, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, DPOC. Cada comorbidade adicional expande a jornada de forma não linear, multiplica interações medicamentosas e eleva a frequência de reinternações. A despesa média por diária de internação mais que dobra entre o paciente jovem e o idoso: de R$ 6 mil para R$ 14 mil a partir dos 59 anos (ANS, 2025).
O custo de tratar um paciente diabético com nefropatia em estágio avançado, por exemplo, não é a soma de procedimentos autorizados. É uma jornada multidisciplinar cujo custo real inclui consultas especializadas, exames periódicos de função renal, medicamentos para controle de múltiplas condições associadas, procedimentos de diálise e gerenciamento de complicações cardiovasculares. Nenhuma tabela de autorização por procedimento isolado captura essa jornada. O modelo fee-for-service foi projetado para outro perfil epidemiológico: o do paciente com utilização episódica, não longitudinal.
As despesas assistenciais projetadas para 2030 refletem jornadas progressivamente mais complexas sendo financiadas por contratos que ainda precificam procedimentos isolados.
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O intervalo entre incorporação tecnológica e precificação de jornada
A inflação médica atingiu 14,1% em 2024, três vezes superior ao IPCA (WTW, 2026). Em 18 anos, as mensalidades de planos de saúde subiram 327%, contra 170% da inflação geral. Parte relevante desse diferencial decorre da incorporação acelerada de novas tecnologias sem avaliação sistemática do custo de jornada: somente no primeiro semestre de 2025, o Ministério da Saúde incorporou 28 novas tecnologias ao SUS, o maior número dos últimos sete anos (Conitec, 2025).
Cada tecnologia incorporada carrega dois componentes de custo com naturezas distintas. O custo unitário visível, o preço do medicamento ou procedimento, é objeto de negociação contratual. O custo de jornada invisível, composto por custo-hora de sala e equipamento, insumos específicos de suporte, tempo de equipe especializada, exames de monitoramento e gerenciamento de efeitos adversos, não aparece em nenhuma tabela de autorização. A ausência de protocolo precificado de jornada para cada tecnologia incorporada transforma esse segundo componente no Custo Invisível Assistencial: real, acumulado e mensurável apenas quando o DRE registra o sinal, em média com dois ou mais anos de defasagem.
O vetor tecnológico e o vetor demográfico se amplificam mutuamente por um mecanismo preciso: as novas tecnologias de maior custo, especialmente biológicos, terapias-alvo e equipamentos de imagem de última geração, são adotadas prioritariamente no tratamento de doenças crônicas e oncológicas. Esse é exatamente o perfil do paciente idoso multimórbido, cuja jornada já é a mais complexa e a menos precificada do portfólio. Cada nova tecnologia incorporada sem protocolo de jornada amplifica o desvio de custo sobre a população que mais cresce na carteira.
03
Oncologia: a convergência dos três vetores de pressão
O Brasil registrará 781 mil novos casos de câncer por ano entre 2026 e 2028, crescimento de 11% sobre o triênio anterior (INCA, 2026). A conexão com o envelhecimento é direta: câncer de próstata, cólon e reto, pulmão e mama são patologias cuja incidência cresce com a idade e respondem por mais de 50% dos novos diagnósticos. Em operadoras de médio porte, contratos oncológicos já representam 25% a 35% do custo assistencial total, percentual que cresce a cada ciclo de envelhecimento da carteira.
A jornada oncológica é o ponto de convergência máxima dos dois vetores anteriores. O paciente com câncer é frequentemente idoso, com comorbidades crônicas que ampliam a complexidade clínica e o risco de complicações. Ao mesmo tempo, o pipeline oncológico é o mais ativo da indústria farmacêutica global: imunoterapias, terapias-alvo, anticorpos monoclonais e terapias CAR-T chegam ao mercado em cadência, cada uma incorporada antes que qualquer protocolo precificado de jornada seja construído.
A escala financeira desse vetor é documentável com precisão. O custo médio de procedimentos oncológicos cresceu 400% entre 2018 e 2022 (Fiocruz; TJCC, 2022). Uma terapia-alvo para um único paciente pode chegar a R$ 600 mil; uma imunoterapia, a R$ 100 mil por ano; uma terapia CAR-T, a R$ 3 milhões (AC Camargo, 2023). Cânceres de mama, próstata, pulmão e cólon responderam por 54% dos recursos destinados ao tratamento oncológico no SUS em 2022. No setor suplementar, somente no segundo trimestre de 2025, as despesas judiciais atingiram R$ 4 bilhões, com 63% relacionados a procedimentos fora do rol de cobertura, oncológicos em sua maioria (ANS, 2025).
O componente de maior impacto financeiro e menor visibilidade é a variação clínica dentro do mesmo protocolo. Dois pacientes com câncer de pulmão, mesmo estadiamento, mesmo protocolo de imunoterapia: o custo real da jornada pode diferir em 60% a 80%, conforme resposta ao tratamento e ocorrência de complicações. Pesquisa da Unimed-BH com 447 pacientes demonstrou que o custo do tratamento oncológico em estágio avançado é sete vezes superior ao custo em estágio inicial: US$ 35 milhões versus US$ 5 milhões para o mesmo número de pacientes. O momento do diagnóstico, portanto, não é apenas uma variável clínica. É uma variável financeira de primeira ordem que nenhuma tabela de autorização por procedimento captura.
A oncologia redefine o patamar de custo assistencial nos dois eixos simultaneamente: volume de jornadas e custo real por jornada.
04
Os limites estruturais da resposta convencional do setor
O setor registrou lucro líquido de R$ 23,4 bilhões em 2025 e sinistralidade de 81,7%, o menor índice desde 2020 (ANS, 2026). A recuperação é real. Ela é também concentrada: as três maiores operadoras responderam por 49% de todo o lucro do setor (ANS, 2026). No mesmo período, 45% das operadoras de pequeno e médio porte encerraram o ano com prejuízo operacional, e o resultado operacional agregado desse grupo foi negativo em R$ 200 milhões (ABRAMGE, 2026). Quando analisadas apenas as operadoras de pequeno porte, a proporção com prejuízo chega a 50%.
A divergência entre grandes e pequenas operadoras não decorre de diferenças na qualidade da gestão. Decorre da natureça dos instrumentos disponíveis. Reajuste de mensalidade, renegociação de tabela, auditoria de glosas e gestão de rede credenciada são mecanismos de resposta ao preço unitário do procedimento. Grandes operadoras têm escala suficiente para absorver pressão de custos via reajuste acima da variação das despesas. Operadoras de médio porte, que atendem 9 milhões de beneficiários, não dispõem dessa alavancagem. Para elas, a pressão dos três vetores é mais aguda e a margem de manobra, menor.
O ponto central da análise está no que permanece fora do alcance de todos esses instrumentos: a variação clínica entre pacientes no mesmo protocolo, o custo-hora de estrutura, o impacto financeiro de novas tecnologias na jornada completa e o custo incremental por comorbidade adicional. Esses componentes constituem o Custo Invisível Assistencial. Não são capturados por auditorias de glosa, não aparecem em nenhum relatório de sinistralidade desagregada e não são endereçados por nenhuma renegociação de tabela. São capturados apenas por custeio granular de jornada clínica, protocolo a protocolo.
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Três cenários para as despesas assistenciais: 2026–2030
Com base na trajetória documentada dos três vetores e na dinâmica estrutural do mercado, a Evodux projeta três cenários para a evolução das despesas assistenciais até 2030. As premissas consideram variações nas taxas de envelhecimento da carteira, na velocidade de incorporação de novas terapias oncológicas de alto custo e na capacidade analítica do setor de mapear e gerir o custo real da jornada.
No cenário base, com a trajetória atual mantida, as despesas crescem 38% até 2030, com sinistralidade estabilizada entre 82% e 83% e inflação médica entre 8% e 10% ao ano. No cenário de pressão, com aceleração dos três vetores, o crescimento atinge 57% e a sinistralidade retorna ao patamar de 85% a 87%. No cenário de ruptura, com pressão oncológica máxima, incorporação tecnológica sem protocolo e ausência de resposta analítica estrutural, o crescimento chega a 74%, com concentração acelerada de mercado e saída de operadoras de médio porte.
A variável que distingue os três cenários não é a intensidade dos vetores de pressão, que é estrutural e documentável. É a capacidade de calcular o custo real de cada jornada e precificar com base nesse cálculo. Inteligência artificial verticalizada para custos assistenciais, treinada sobre uma base ampla de protocolos clínicos precificados, é o instrumento que torna essa granularidade operável em escala: variação clínica por protocolo, custo-hora de estrutura por especialidade, perfil de comorbidade por paciente. Operadoras que desenvolveram essa capacidade demonstram, de forma consistente, entre 12% e 28% de eficiência econômica estrutural capturada nos primeiros 18 meses, com ROI acima de 11x.
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O custo de jornada como nova categoria analítica de gestão
A divergência entre operadoras com resultado sustentável e as que operam em equilíbrio frágil aponta para uma distinção operacional precisa. Gerir o preço do procedimento e gerir o custo da jornada são categorias analíticas distintas, que produzem decisões distintas e resultados financeiros distintos. Uma operadora que conhece o custo unitário de cada procedimento e desconhece o custo real da jornada clínica end-to-end está precificando contratos, negociando redes e tomando decisões de portfólio sobre uma base de informação sistematicamente incompleta.
As implicações práticas são concretas. Uma operadora com custeio granular de jornada é capaz de identificar quais protocolos oncológicos operam com margem negativa antes que o resultado financeiro confirme o diagnóstico. É capaz de negociar contratos com prestadores baseada no custo real da jornada, não na tabela unitária. É capaz de avaliar o impacto financeiro de incorporar uma nova terapia oncológica antes da decisão de cobertura, calculando custo-hora, perfil de utilização e variação clínica esperada. E é capaz de identificar onde o envelhecimento da carteira está produzindo Custo Invisível Assistencial antes que ele acumule dois anos de perdas silenciosas.
Os três vetores analisados neste paper amplificam a distância entre essas duas categorias a cada trimestre. O envelhecimento torna as jornadas mais longas e mais complexas. A incorporação tecnológica torna o custo de jornada mais opaco. A oncologia concentra os dois efeitos na jornada de maior custo e maior variabilidade do portfólio. Uma operadora que ainda gere apenas o preço do procedimento em 2026 estará gerindo uma porção decrescente do custo real de sua carteira.
A próxima geração de vantagem competitiva no setor suplementar não estará nos contratos nem nas tabelas. Estará na capacidade de calcular o que eles não capturam.
A trajetória dos três vetores é documentada, previsível e independente de ciclos econômicos.
Os instrumentos que o setor dispõe para responder a essa pressão foram projetados para gerir o preço do procedimento.
O custo da jornada clínica end-to-end é a categoria que define progressivamente a distância entre margem sustentável e equilíbrio frágil no mercado de saúde suplementar brasileiro.
Evodux · Inteligência Estratégica da Saúde
FONTES
ABRAMGE. Desempenho operacional das operadoras de pequeno e médio porte, 2025. Março 2026.
AC Camargo Cancer Center. A crise está aí: o custo do câncer para a sociedade. 2023.
ANS. Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar. Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2025–2026.
Fiocruz; Todos Juntos Contra o Câncer. Custo médio de tratamentos oncológicos no Brasil. 2022.
IBGE. Projeções da População: Brasil e Unidades da Federação, Revisão 2024.
IESS. Projeção das despesas assistenciais da saúde suplementar. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, 2023.
INCA. Estimativa 2026–2028: Incidência de Câncer no Brasil. Instituto Nacional de Câncer, fev. 2026.
Kaplan, R. S.; Porter, M. E. How to Solve the Cost Crisis in Health Care. Harvard Business Review, set. 2011.
Ministério da Saúde. Incorporações tecnológicas Conitec, 1º semestre 2025.
OECD. Tackling Wasteful Spending on Health. OECD Publishing, Paris, 2017.
Porter, M. E.; Lee, T. H. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review, out. 2013.
Shrank, W. H. et al. Waste in the US Health Care System. JAMA, v. 322, n. 15, 2019.
WTW. Global Medical Trends Survey 2026. Willis Towers Watson, 2025.